○医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について

(平成一二年三月三一日)
(保険発第五五号・老企第五六号・老健第八〇号)

(各都道府県民生主管部(局)長・老人医療主管部(局)長・介護保険主管部(局)長あて厚生省保険局医療課長・老人保健福祉局老人保健課長・企画課長通知)
健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成六年三月厚生省告示第五四号、以下「診療報酬点数表」という。)の一部を改正する件(平成一二年三月厚生省告示第六六号)及び老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準(平成六年三月厚生省告示第七二号。以下「老人診療報酬点数表」という。)の一部を改正する件(平成一二年三月厚生省告示第七八号)については、本年三月一七日に公布され、また指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成一二年二月厚生省告示第一九号)及び指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準(平成一二年二月厚生省告示第二一号)については、本年二月一〇日に公布されたところであり、本年四月一日以降の医療保険の診療報酬及び介護保険の介護報酬については、それぞれ上記基準に基づき算定されることとなる。 一方、健康保険法第五九条ノ七及び老人保健法第三四条の二において、同一の疾病又は傷害について、介護保険法の規定により給付を受けることができる場合については、医療保険 からの給付は行わない旨が規定されているところであるが、両保険の給付の調整に関するものとして、本日、厚生大臣ノ定ムル療養(平成一二年三月厚生省告示第一七一号)及び厚生大臣が定める療養(平成一二年三月厚生省告示第一七五号)(以下二件の告示をあわせて「厚生大臣の定める療養告示」という。)、要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合(平成一二年三月厚生省告示第一七二号。以下「健保・介護調整告示」という。)及び要介護被保険者等である患者について医療に要する費用の額を算定できる場合(平成一二年三月厚生省告示第一七六号。以下「老人・介護調整告示」という。)、並びに要介護被保険者等である利用者について指定訪問看護及び指定老人訪問看護の費用に要する額を算定できる場合(平成一二年三月厚生省告示第一七七号)が公布されたところである。 これら両保険の給付の調整に関する留意事項及び両保険において相互に関連する事項等については、上記告示によるもののほか下記によることとするので、遺憾のないよう関係者に対し周知徹底を図られたい。
記
第一　厚生大臣が定める療養告示について
１　第一号関係について
①　介護保険適用病床に入院している要介護者である患者が、急性憎悪等により密度の高い医療行為が必要となった場合については、当該患者を医療保険適用病床に転床させて療養を行うことが原則であるが、患者の状態、当該病院又は診療所の病床の空き状況等により、患者を転床させず、当該介護保険適用病床において緊急に医療行為を行う必要のあることが想定され、このような場合については、当該病床において療養の給付又は医療が行われることは可能であり、この場合の当該緊急に行われた医療に係る給付については、医療保険から行うものであること。
②　介護保険から給付される部分に相当する療養については、医療保険からの給付は行わないものであること。
２　第二号関係について
①　療養病棟、老人病棟若しくは老人性痴呆疾患療養病棟に該当する病棟が一つである病院又は診療所において、介護保険 適用の指定を受けることにより要介護者以外の患者等に対する対応が困難になることを避けるため、当該病院又は診療所において、あらかじめ二つの病室(各病室の病床数が四を超える場合については四病床を上限とする。)を定め、当該病室について都道府県知事に届け出た場合は、当該病室において行った療養に係る給付は、医療保険から行うものとすること。
②　当該届出については、別紙様式一から一〇までに従い、医療保険からの給付を行う場合の入院基本料の区分のほか、夜間勤務等の体制、療養環境等について記載するものであること。入院基本料の区分については、原則として、介護保険適用病床における療養型介護施設サービス費又は診療所型介護療養施設サービス費の算定に係る看護婦等の配置基準と同一のものに相当する入院基本料(例えば、療養型介護施設サービス費(Ⅱ))を算定する介護保険適用病床であれば、療養病棟入院基本料五)を届け出るものであること。
③　老人医療受給対象者以外を入院させることが想定される場合は、地方社会保険事務局長にもあわせて当該病室に係る届出を行う必要があること。
３　第三号関係について
介護保険適用病床に入院している患者に対し歯科療養を行った場合についての当該療養に係る給付については医療保険から行うものであること。

第二　健保・介護調整告示及び老人・介護調整告示について

要介護被保険者等である患者に対し算定できる診療報酬点数表又は老人診療報酬点数表に掲げる療養については、健保・介護調整告示及び老人・介護調整告示によるものとし、別紙一を参照のこと。また、診療報酬点数表の情報提供料の算定の可否については別紙二を参照のこと。

第三　医療保険適用及び介護保険適用の病床を有する病院に係る留意事項について

１　施設基準関係
①　一保険医療機関における介護保険適用の療養型病床群(以下「介護療養型病床群」という。)と医療保険適用の療養型病床群(以下「医療療養型病床群」という。)で別の看護婦等の配置基準を採用できること。
②　一病棟を医療療養型病床群と介護療養型病床群に分ける場合については、各保険適用の病床ごとに、一病棟すべてを当該保険の適用病床とみなした場合に満たすことのできる看護婦等の配置基準に係る入院基本料等(医療療養型病床群の場合は療養病棟入院基本料、介護療養型病床群の場合は療養型介護療養施設サービス費等)を採用するものとすること。このため、一病棟内における医療療養型病床群と介護療養型病床群とで、届け出る看護婦等の配置基準が異なることがあり得るものであること。
③　夜間勤務等の体制については、病棟ごとに届出を行うことが可能であるが、一病棟を医療療養型病床群と介護療養型病床群とに分ける場合には、当該一病棟において同一の体制についてそれぞれ評価されるものであること。
④　一病棟に一般病床と療養型病床群が混在する病棟について、当該療養型病床群の一部を介護保険適用とした場合は、医療保険適用病床部分については、複合病棟に関する基準等(平成一二年三月厚生省告示第七〇号)に定めるところにより算定するものであり、また、療養型病床群のすべてを介護保険適用とした場合は、一般病床部分については、当該病棟すべてを一般病床とみなして配置基準を満たすことのできる一般病棟入院基本料を算定できるものとすること。一方、これらのいずれの場合においても、介護保険適用病床については、療養型介護療養施設サービス費(Ⅳ)を算定するものとすること。

２　入院期間、平均在院日数の考え方について
①　介護保険適用病床に入院している患者が、急性憎悪等により一般病棟での医療が必要となり、同病棟に転棟した場合は、転棟後三〇日までの間は、新規入院患者と同様に取り扱うこと。
②　①以外の場合についての入院期間の考え方については、介護保険適用の病床に入院している期間についても、医療保険適用病床に入院している場合と同様に取り扱うものであること。
③　平均在院日数の考え方については、①及び②と同様であること。

３　介護保険適用病床に入院中に医療保険からの給付を受けた場合の取扱いについて
①　介護保険適用病床において、緊急その他の場合において医療又は療養の給付を受けた場合において、当該医療保険における請求については、「入院外」のレセプトを使用すること。
②　この場合において、医療保険における患者の一部負担の取扱いについても通常の外来に要する費用負担によるものであること。

４　医療保険の診療項目と介護保険の特定診療費の算定における留意事項
①　医療保険適用病床から介護保険適用病床へ転床した場合、当該転床した月においては、特定診療費として定められた感染対策指導管理は算定できないものであること。
②　医療保険適用病床から介護保険適用病床へ転床した場合、当該転床した月においては、特定診療費として定められた初期入院診療管理は算定できないものであること。ただし、当該医療保険適用病床と介護保険適用病床における入院期間が通算して六月以内の場合であって、当該介護保険適用病床に転床した患者の病状の変化等により、診療方針に重要な変更があり、入院診療計画を見直す必要が生じた場合においては、この限りでない。
③　重症皮膚管理加算を算定している患者が、医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合、当該転床した月においては特定診療費として定められた重症皮膚潰瘍管理指導は算定できないものであること。また、介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合も同様であること。
④　医療保険適用病床から介護保険適用病床へ転床した場合、当該転床した月において、医療保険の入院栄養食事指導料を算定している場合には、特定診療費として定められた介護栄養食事指導は算定できないものであること。また、介護療養型病床群から医療保険適用病床へ転床した場合にあっては、特定診療費の介護栄養食事指導を当該介護療養型病床群への入院の期間中に二回以上算定している場合には、医療保険の入院栄養食事指導料は算定できないが、一回のみ算定した場合又は算定がなかった場合には、当該保険医療機関における入院の期間を通算して二回を限度として算定できるものであること。
⑤　医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合、当該転床した月において、医療保険の薬剤管理指導料を三回以上算定している場合には、特定診療費として定められた薬剤管理指導は算定できないものであり、一回又は二回算定した場合は、同一回、算定がなかった場合においては同二回まで算定できるものであること。また、介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した月において、特定診療費の薬剤管理指導を一回算定している場合には、医療保険において薬剤管理指導料は二回まで算定できるものであり、算定がなかった場合には、同四回まで算定できるものであること。
⑥　特定診療費として定められた理学療法、作業療法及び精神科作業療法を行う施設については、医療保険の理学療法、作業療法及び精神科作業療法を行う施設と同一の場合及びこれらと共用する場合も認められるものとすること。ただし、共用する場合にあっては、施設基準及び人員配置基準等について、特定診療費及び医療保険のそれぞれにおいて定められた施設基準の両方を同時に満たす必要があること。
⑦　介護保険 適用病床に入院している患者に対して、診療報酬点数表又は老人診療報酬点数表の各別表第一第二章第七部(リハビリテーション)に掲げる療養を算定する場合には、特に、医師がその必要性を認めて指示を行い、その指示の下に作成された計画に基づいて行う必要があること。なお、特定診療費のリハビリテーションとして定められた理学療法、作業療法、言語療法及び摂食機能療法と同一日に算定することはできないものであること。 ⑧　医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合、当該転床した週において、医療保険の痴呆性老人入院精神療法を算定している場合には、特定診療費として定められた痴呆性老人入院精神療法は算定できないものであること。また、介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合についても同様であること。

第四　医療保険における在宅医療と介護保険における指定居宅サービスに関する留意事項

１　同一日算定について
診療報酬点数表又は老人診療報酬点数表の各別表第一第二章第二部(在宅医療)に掲げる療養に係る同一日算定に関する考え方については、介護保険の指定居宅サービスは対象とするものではないこと。
２　月の途中で要介護者被保険者等となる場合等の留意事項について
要介護被保険者等となった日から、同一の傷害又は疾病等についての給付が医療保険から介護保険へ変更されることとなるが、この場合において、一月あたりの算定回数に制限がある場合(医療保険における訪問歯科衛生指導と介護保険における歯科衛生士が行う居宅療養管理指導の場合の月四回など)については、同一保険医療機関において、両方の保険からの給付を合算した回数で制限回数を考慮するものであること。
３　訪問看護に関する留意事項について
①　介護保険における訪問看護ステーションからの訪問看護を受けている者の急性憎悪等により、特別指示書に係る指定訪問看護又は指定老人訪問看護(以下「指定訪問看護等」という。)を受ける場合の給付は、医療保険から行われるものであるが、この場合において、訪問看護管理療養費又は老人訪問看護管理療養費の加算である二四時間連絡体制加算及び重症者管理加算並びに訪問看護情報提供療養費又は老人訪問看護情報提供療養費については、算定できないものであること。ただし、介護保険の訪問看護において緊急時訪問看護加算を算定していない場合における二四時間連絡体制加算については、この限りでないこと。
②　要介護被保険者等である利用者が死亡した場合におけるターミナルケアに係る費用(医療保険においては訪問看護ターミナルケア療養費又は老人訪問看護ターミナルケア療養費、介護保険 においては訪問看護費のターミナルケア加算)を給付する場合の保険の選択については、当該費用の算定要件である。利用者に対して行った死亡前二四時間以内におけるターミナルケアをもって判断すべきものであること。したがって、例えば特別指示書に係る指定訪問看護等の実施期間に利用者が死亡した場合の当該費用に係る給付は、医療保険から行うものであり、この場合において、当該費用の算定要件である当該死亡月の前月以前の月に指定老人訪問看護管理療養費を算定していたことについては、同一訪問看護ステーションからの訪問看護であれば、介護保険の指定訪問看護費を算定したことをもって、これに代えることができること。
４　医療保険の重度痴呆患者デイ・ケア等及び介護保険の通所リハビリテーションについて 医療保険 における重度痴呆患者デイ・ケア又は精神科デイ・ケア(以下「重度痴呆患者デイ・ケア等」という。)を算定している患者に対しては、当該重度痴呆患者デイ・ケア等を、同一の環境において反復継続して行うことが望ましいため、患者が要介護被保険者等である場合であっても、重度痴呆患者デイ・ケア等を行っている期間内においては、介護保険の通所リハビリテーション費を算定できないものであること。

(別紙1)

　

　

　

　

入院中以外の患者

入院中の患者

介護老人保健施設に入所中の患者

介護老人福祉施設に入所中の患者

医療保険適用病床

介護療養型病床群等

(老人性痴呆疾患療養病棟の病床を除く。)

介護療養型病床群等

(老人性痴呆疾患療養病棟の病床に限る。)

(短期入所療養介護を受けているものを含む)

医療報酬医科

基本診療料

初・再診料

再診料の外来管理加算

通所リハビリテーション費を算定した月においては算定不可

―

―

―

　

　

上記以外

算定可

入院料等

入院基本料

入院基本料加算及び特定入院料

(診療所老人入院医療管理料)

―

算定可

算定不可

算定不可

精神科措置入院診療加算のみ算定可

算定不可

　

特掲診療料

指導管理

老人慢性疾患外来総合診療料

老人慢性疾患生活指導料

通所リハビリテーション費を算定した月においては算定不可

―

―

―

別表第一第3章により点数が算定されるべき療養

特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて

(平成5年6月28日保険発第81号・老健第80号)を参照

入院栄養食事指導料

薬剤管理指導料

退院指導料

退院前訪問指導料

―

算定可

算定不可

算定不可

診療情報提供料

別紙2のとおり

別紙2のとおり

別紙2のとおり

上記以外

算定可

算定可

算定不可

　

在宅医療

在宅患者訪問看護・指導料

在宅訪問リハビリテーション指導管理料

在宅患者訪問薬剤管理指導料

算定不可(癌末期患者等を除く。)

―

―

―

算定不可

　

　

　

在宅患者訪問栄養食事指導料

退院患者継続訪問指導料

介護保険適用病床からの退院の場合は不可

　

　

　

　

　

上記以外

算定可

検査

すべての項目

算定可

算定可

算定不可

算定不可

画像診断

エックス線診断料

(単純撮影のみ)

写真診断(単純撮影)

撮影(単純撮影)

算定可

算定可

算定不可

算定不可

上記以外

算定可

算定可

算定可

算定不可

投薬

すべての項目

算定可

算定可

算定不可

算定不可

注射

すべての項目

算定可

算定可

算定不可

算定不可

　

　

リハビリテーション

(老人理学療法及び老人作業療法についても理学療法及び作業療法と同様)

理学療法1イ(2)

理学療法1ロ(2)

理学療法2イ(2)

理学療法2ロ(2)

理学療法3ロ

理学療法4ロ

作業療法1イ(2)

作業療法1ロ(2)

作業療法2イ(2)

作業療法2ロ(2)

言語療法

摂食機能療法

老人リハビリテーション総合計画評価料

老人リハビリテーション計画評価料

入院生活リハビリテーション管理指導料

入院生活リハビリテーション料

算定可

算定可

算定不可

算定不可

　

　

―

上記以外

算定可

算定可

算定可

算定不可

　

　

精神科専門療法

入院集団精神療法

入院生活技能訓練療法

精神科作業療法

精神科退院指導料

精神科退院前訪問指導料

痴呆性老人入院精神療法料

―

算定可

算定不可

(特定診療費のうち精神科専門療法を算定していない日は算定可)

算定不可

(特定診療費のうち精神科専門療法を算定していない日は算定可)

　

　

算定可

―

算定不可

算定不可

上記以外

算定可

算定可

算定可

算定可

処置

厚生大臣が別に定める一部の処置

算定可

算定可

算定不可

算定不可

上記以外

算定可

手術

　

算定可

算定可

算定可

算定不可

麻酔

　

算定可

算定可

算定可

算定不可

放射線治療

　

算定可

算定可

算定可

算定不可

歯科

　

　

情報提供料

別紙2のとおり

算定可

算定可

算定可

　

　

老人訪問口腔指導管理料(※)

算定不可

歯科口腔衛生指導料

歯周疾患指導管理料

歯科特定疾患療養指導料

老人歯周疾患基本指導管理料

老人慢性疾患生活指導料

算定不可(歯科医師による居宅療養管理指導が行われていない月は算定可。)

訪問歯科衛生指導料

算定不可

歯科衛生実地指導料

算定不可(歯科衛生士による居宅療養管理指導が行われていない月は算定可。)

上記以外

算定可

調剤

　

　

薬剤服用歴管理・指導料

薬剤情報提供料1及び2

算定不可(薬剤師による居宅療養管理指導が行われていない月は算定可。)

―

―

―

　

　

長期投薬特別指導料

在宅患者訪問薬剤管理指導料

算定不可

上記以外

算定可

訪問看護療養費

　

　

基本療養費Ⅰ

算定不可(癌末期患者等を除く。)

　

　

　

 　 　

基本療養費Ⅱ

算定可

　

　

管理療養費

算定不可(癌末期患者等及び基本療養費Ⅱを算定する場合を除く｡)